Tan Tock Seng Hastanesi uzman travma cerrahı Tang Jun Han, Ameth-Bek Hastanesi'nde diyafram onarım ameliyatı yapıyor.
SINGAPORE – Agok havaalanından Ameth-Bek Hastanesi'ne giden yol, geniş kumluk alanlar ve çalılıkların arasından geçiyordu. Arada bir AK-47 taşıyan genç erkeklerin, bazen çocukların bulunduğu kamyonlar geçiyordu.
Herkes için sıradan bir görüntüydü ama benim için güvenlik durumunun hızla değişebileceğinin sert bir hatırlatıcısıydı. Hastaneye yakınlarda konuşlanan Birleşmiş Milletler Abyei Geçici Güvenlik Gücü barış güçlerinin varlığı bir nebze güven veriyordu.
Abyei Özel İdari Bölgesi'nde görev yapıyordum. Sudan ve Güney Sudan arasında tartışmalı olan bu bölgenin toplulukları yıllardır süren gerilim, yerinden edilme ve topluluklar arası şiddetle şekillenmişti. Görev sürem boyunca Sudan'daki savaştan kaçan insanların sınırdan geçmeye devam ettiğini gördüm, Güney Sudan'daki güvensizlik ise sağlık hizmetlerine erişimi son derece kırılgan hale getiriyordu.
Ameth-Bek, 91 yataklı ikincil bir hastane ve Singapur'un yaklaşık 15 katı büyüklüğündeki geniş çevrede cerrahi bakım sağlayan tek tesis. Acil servis, ameliyathane, cerrahi ve yataklı servisler, doğum hizmetleri ve yenidoğan ünitesi var. Uzman sevk zor olduğundan kapısından giren hemen her ve her türlü vakayı yönetmek zorunda.
Medecins Sans Frontieres, yani Doktorlar Sınır Tanımaz'ın yürüttüğü bir projede iki genel cerrahdan biriydim. Nisan-Haziran döneminde ekip 1.170 ameliyat gerçekleştirdi, bazı günler 20'den fazla vaka vardı. Şiddetle ilişkili yaralanmalar, trafik kazaları, acil karın cerrahisi, obstetrik aciller, yanıklar ve fıtıklar ile enfekte yaralar gibi yaygın acil cerrahi durumları yönettik. İş yükü ağır ve çeşitlilik gösteriyordu, küçük bir ekip ve sınırlı ekipman ile tetkiklerle sürekli uyum sağlama gerektiriyordu.
Az kaynak, daha fazla yaratıcılık
Ameth-Bek Hastanesi'ne travma hastaları çoğu zaman geç geliyordu. Bazıları Sudan'dan uzun mesafeler kat ederek gelmişti; silahlı saldırı, insansız hava aracı saldırısı, patlama ya da başka şiddet yaralanmaları yaşamışlardı ve bize ulaştıklarında vücutları önemli kan kaybı, enfeksiyon, ağrı ve yorgunlukla sınırlarına dayanmıştı.
Geç erişimin diğer sonuçlarını da gördük. Örneğin, evde tedavi görmüş, bazen yaralara yerel bir tedavi olarak tavşan kılı uygulanmış yanık çocuklar. Ailelerin ellerindekini kullanmaya çalıştığını hatırlayana kadar neredeyse etkisizleştirici bir durumdu. Bazı hastalar yıllarca açık kırıklarla yaşamış, kemikleri dışarı çıkmış haldeydi.
Singapur'da toplama ve hızlı taşıma öncesi hastane sistemine, kapsamlı laboratuvar testlerine, BT taramalarına, kolay ulaşılabilir kan ürünlerine ve yoğun bakım ünitesi yataklarına alışığız. Abyei'de bunların hiçbiri mümkün değildi.
Her kan testini bilinçli yapmak zorunda kaldık, sonucun yapmamız gereken şeyi anlamlı şekilde değiştirecek olup olmadığını sorduk. Tanı çoğu zaman dikkatli bir öykü, kapsamlı fizik muayene ve cerrahi dışı yönetim seçildiğinde yakın gözlemle geldi.
Görev süresinin büyük bölümünde günde uzun bir ameliyat listesi için yalnızca bir adet çalışan diyotermi kalemi vardı. Evdeki ameliyathanelerde neredeyse var olduğunu düşünmediğimiz, doku kesmek ve kanamayı kontrol etmek için kullanılan yaygın bir alet. Abyei'de yedek ekipman ve ikmal zaman alabiliyordu. Diyotermi kaleminin kullanımını günün vakalarına göre planlamak, en büyük farkı yaratacağı vakalar için korumak zorunda kaldık.
Kısıtlar yalnızca nasıl ameliyat ettiğimizi değil, iyi bir sonucun ne anlama geldiğini de değiştirdi.
Büyük bir amputasyon ya da stoma hayat kurtarıcı olabilir ama protez, stoma torbası ve takip bakımının bulunmayabileceği bir topluma döndüğünde derin sonuçlar doğurabilir. Hasar kontrol cerrahisi, genellikle katastrofik travma için önerilir, kendisi de kan ürünleri, invaziv monitorizasyon ve ameliyat sonrası yoğun bakım gerektiren kaynak yoğun bir yöntemdir. Yoğun bakım ünitesi olmadan ve sınırlı kan ürünleriyle yüksek hacimde ciddi travma yönettik. Kararlar ameliyathanede ne başarılabileceğinin yanı sıra ameliyat sonrası güvenli şekilde sürdürülebilecek duruma da göre verildi.
Bu, prensipsiz çalışmak anlamına gelmiyordu, prensipleri mevcut olanla uyarlamak anlamına geliyordu. Yaralardan sıvı çekmek için basit bir vakum pansumanı uydurduk; gazlı bez, 50 ml'lik bir şırınga ve daha küçük şırıngalardan alınan pistonlarla emme oluşturduk. Kulağa ya da buruna yabancı cisim kaçmış çocuklar için intravenöz kanülün metal parçasından küçük bir kanca yaptık.
Aşırı karın travmasında, steril bir sıvı torbasının karın duvarına dikilerek yapılan Bogota torbası, hastanın stabilize edilip ameliyathaneye planlı dönüşü öncesinde şişmiş organları korumak için geçici kapatma sağladı.
"Donmuş karın" olarak adlandırılan, şiddetli skar dokusunun bağırsak ve çevresindeki organları birbirine yapıştırdığı bir vakada, normalde hava yolunu güvence altına almak için kullanılan endotrakeal tüp, kesin cerrahi mümkün oluncaya kadar barsak içeriğini drene etmek için yeniden kullanıldı.
Başka bir vakada, normalde idrarı mesaneden boşaltmak için kullanılan Cystofix kateteri, genç bir çocuktaki kalp çevresindeki sıvıyı drene etmek için kullanıldı. Muhtemelen tüberkülozla ilişkili olan sıvı kalbi sıkmaya başlamış ve kalp dolamayı durduracak yaşamı tehdit eden kalp tamponadı durumuna yol açmıştı.
Böyle kararlar, sevk ve ileri tedavi seçeneklerinin sınırlı olması nedeniyle dikkatle değerlendirildi.
Canlı canlı hatırladığım bir karar, midesinin ortasından geçen bir kurşun yarası olan genç bir adamla ilgiliydi. Sudan'dan geç gelmişti ama yürüyebiliyor, yiyebiliyor ve hayati bulguları normaldi. Kurşun yörüngesi endişe veriyordu ve yara debridmanı yapmadan önce diyafram ya da karın yaralanması olup olmadığını önce kontrol etmeye karar verdik.
Acil ameliyatta diyaframda büyük bir yırtık bulundu, midenin bir kısmı oradan fıtıklaşmış ve dalak yakınında kolon segmenti yırtılmıştı. Aldatıcı iyi görünümü bu ciddi yaralanmaları gizlemişti. Ertesi günlerde iyileşti ve kısa sürede Sudan'a dönmeye hazır hale geldi.
Bir bacağı kurtarma mücadelesi
Yılan ısırığı olan bir adamın vakası bende kaldı. Sudan'dandı ve muhtemelen sitotoksik bir ısırık yaşamış, şiddetli şişlik ve ilerleyici doku yıkımı oluşmuştu. Bize ulaştığında bacağı enfekte ve kangrenliydi, hemorajik veziküller vardı. Septik şok içindeydi ve büyük ağrı çekiyordu. Genelde yaşam kurtarıcı öneri diz üstü amputasyon olurdu ama o şiddetle reddetti.
Konuşurken bacağını kaybetmenin yalnızca hareket kabiliyetini değil, tarım yapma, sığır bakma ve ailesini geçindirme yeteneğini de kaybedeceği anlaşıldı. Kararına saygı duyduk, riskler konusunda şeffaf olduk. Birkaç hafta boyunca bacağının ve ayağının neredeyse tamamından ölü dokuyu tekrar tekrar debride ettik, yaranın pansumanını şekerle yaptık. Yavaşça ve inatla iyileşti, deriden greftleme aşamasına geçtik.
Tahliye olduğu gün, vazgeçmeyi reddettiği bacağı üzerinde hastaneden yürüyerek çıktı. Benzer bir vakayla tekrar karşılaşsam yine yaşam kurtarıcı tedavi olarak amputasyonu önerirdim. Ama bu vaka hastaların ne kadar dayanıklı olabileceğini hatırlattı ve "doğru" ameliyatın hastanın dönmeyi umduğu hayatı da göz önünde bulundurması gerektiğini gösterdi.
Bu kararların çoğu kolay değildi. Travma cerrahı olarak gitmiştim ama sezaryen, eksternal fiksasyon ve zorlu ortamlarda cerrahi konularında ek eğitim almıştım. Tek bir günde travma laparotomisi ya da acil sezaryen yapabilir, kırık bir uzva eksternal fiksatör uygulayabilir, bir çocuğun burnundan boncuk çıkarabilir ya da penetran kafa travması sonrası canlılığını yitirmiş beyin dokusunu debride edebilirdim.
Diğer zor kısım her şeyin kaynaklara ne kadar bağlı olduğunu görmekti. Bazı hastalar çok geç geliyordu ya da sağlayamadığımız kan ürünleri, ventilasyon ya da yoğun bakım bakımı gerekiyordu. Daha iyi donanımlı bir ortamda hayatta kalabilecek bazı hastalar hayatta kalamadı. Sonuçta her gün geri dönüp önünüzdeki hasta için elinizdekini en iyi şekilde yapıyorsunuz.
Bende ne değişti?
Bu görev, Singapur'daki sağlık sistemini ve bir cerrahın ameliyathaneye girmeden önce ve sonra hastanın yolculuğunu destekleyen pek çok şeyi takdir etmemi sağladı. Abyei'de güvenli bakımın ne kadarının bütün sistemin iyi çalışmasına bağlı olduğunu hatırladım.
Ayrıca tıbbın temellerine de geri dönmemi sağladı; dikkatli öykü almak, hastayı kapsamlı muayene etmek, anatomi ve fizyolojiyi düşünmek ve hemen bir tarama ya da kan testine güvenmek yerine yeniden değerlendirmek. Ve elbette cevap bulmada ne kadar faydalı olabileceği.
Kaynak ve çevre farklılıklarına rağmen iyi cerrahinin temelleri değişmedi. Zorluk standartları düşürmek değil, onları güvenli ve düşünceli şekilde uyarlayarak korumaktı. Bir sağlık sisteminde iyi çalışan şey başka bir sistemde uygun ya da sürdürülebilir olmayabilir.
Abyei'deki deneyimim Singapur'da bakım için sahip olduğum standartları değiştirmedi. Bunun yerine neden bir şeyi araştırdığımızı, müdahale ettiğimizi ya da belirli bir kaynak ya da test istediğimizi daha düşünceli değerlendirmemi sağladı. Ayrıca bir hastanın iyileşmesinin arkasındaki pek çok insana, özellikle hemşirelik ve anestezi meslektaşlarıma daha fazla farkındalık kazandırdı.
Eve döndükten sonra hâlâ Abyei'deki hastalarımı ve meslektaşlarımı sık sık düşünüyorum. Karmaşık karın durumu olan çok genç bir hasta 30'dan fazla ameliyat geçirdi. Birkaç kez odak noktasını palyatif bakıma kaydırmayı düşündük. Ama çok gençti ve küçük ilerleme işaretleri gördüğümüz sürece sebat etmeyi seçtik.
Meslektaşlarıma ve gelecek vaat eden insani cerrahlara söyleyebileceğim bir şey varsa, işi romantikleştirmemek ama bu gerçeklik karşısında da cesareti kırmamak olur.
Klinik ve kişisel olarak olabildiğince kapsamlı hazırlanın, çünkü bunu hastalarınıza ve sizinle çalışacak ekibe borçlusunuz. Hiçbir hazırlık ilk görevi tamamen öngörülebilir kılamaz ama uyum sağlayabileceğiniz daha güvenli bir zemin verir.
Zor yerlerde umut hissedilmeyi beklenen bir şey değildir. Şans kötü olsa bile hastaya bir sonraki doğru şeyi yapmaya devam etme seçimiyle her gün yapılan bir şeydir. Bir ekip bu amaçla birleştiğinde hastalara aksi halde asla sahip olamayacakları bir şans verebilir.
Tang Jun Han, Tan Tock Seng Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü'nde uzman travma cerrahıdır. Uzmanlık eğitimini 2021'de tamamladı ve Edinburgh Kraliyet Cerrahlar Koleji Üyesi olarak kabul edildi.
